Каждый сентябрь ко мне приходят с одной и той же просьбой: свести пятна, которые проступили за лето. Обычно это женщина, которая провела сезон на даче. На скулах и на тыльной стороне кистей появились коричневые пятнышки, а крем с защитой от солнца всё лето пролежал в сумке «для моря». Она ждёт, что я сразу возьму аппарат. Я беру дерматоскоп: от того, что это за пятно и на какой глубине лежит пигмент, зависит, что с ним вообще можно делать.
Ниже - откуда берётся пигмент, почему у взрослой кожи он держится дольше, что на него действует и с чего начинается лечение пигментации на приёме.
Откуда берётся пятно и почему крем до него не достаёт
Меланин, пигмент кожи, делают меланоциты - клетки в самом нижнем, базальном слое эпидермиса. Сырьё - аминокислота тирозин, запускает реакцию фермент тирозиназа, а команду даёт ультрафиолет: так кожа защищается от солнца. Пока все меланоциты работают ровно, кожа темнеет целиком, и это загар. Когда группа клеток начинает работать активнее остальных, на этом месте остаётся пятно.
Теперь про крем. Причин, по которым он не справляется, три, и первая - глубина. Осветляющие компоненты уменьшают выработку меланина и действуют в верхнем слое кожи. Если пятно держится за счёт сухости и утолщённого рогового слоя, крем его осветлит. Если пигмент лежит глубже, крем до него не достаёт.
Вторая причина - солнце: осветляющее средство работает ночью, а днём кожа снова получает ультрафиолет, и меланоциты снова получают команду. Без защиты любое осветление превращается в бег по кругу. Третья причина - внутренняя: гормональный фон, лекарства, дефициты. Пока она на месте, снаружи пятно можно только сдерживать.
Отсюда история, которую я слышу на приёме чаще других: «мне уже делали, результата не было». Когда я разбираю такие случаи, дело обычно не в процедуре: метод выбран не под глубину пигмента, защиты от солнца не было, а причину никто не искал. Лечение пигментации - это всегда комплекс, а не одна процедура.
Какие пятна проступают за лето, а какие остаются на годы
Четыре вида пятен, с которыми ко мне приходят чаще всего:
- Веснушки (эфелиды). Наследственные, у светлокожих и рыжеволосых. Мелкая россыпь на лице, плечах, руках; к зиме бледнеют сами, с весенним солнцем возвращаются.
- Мелазма (хлоазма). Неровные коричневые пятна на лбу, щеках, носу и над верхней губой. Причина гормональная: беременность, оральные контрацептивы, заболевания щитовидной железы. Её причину ищут не на коже, а у гинеколога или эндокринолога.
- Солнечное, или старческое, лентиго. Появляется после 40-50 лет на лице, кистях, плечах и в зоне декольте. Границы чёткие, зимой не бледнеет, с годами становится заметнее. Это и есть «пятна после лета»: сами они не уйдут.
- Поствоспалительная пигментация. Тёмный след на месте воспаления, ожога, ссадины или неудачной косметической процедуры.
Почему после 45 пятен больше
С возрастом меланоциты работают неравномерно: одни участки вырабатывают пигмент активнее других, и кожа покрывается пятнами при том же солнце, что и раньше. Эпидермис при этом обновляется медленнее, поэтому каждое новое пятно сходит хуже предыдущего.
Добавляются гормоны: климакс входит в список провокаторов пигментации наравне с беременностью, туда же относится инсулинорезистентность. Я не делаю из пятен выводов о Вашем гормональном фоне, но мелазма, появившаяся после 45, - повод обсудить с гинекологом и эндокринологом, что происходит.
И лекарства с дефицитами: тетрациклины, нестероидные противовоспалительные, гормональные препараты и ретиноиды повышают чувствительность кожи к солнцу, а дефицит витаминов C и E ослабляет её защиту от ультрафиолета. Поэтому на первой встрече я спрашиваю не только «когда появилось», но и «что принимаете» и «когда сдавали кровь».
С чего я начинаю на приёме
Не с аппарата. Сначала осмотр и дерматоскопия: под увеличением видно, однородно ли пятно и где лежит пигмент, для части пятен нужна лампа Вуда. Если в анамнезе есть намёки на внутреннюю причину, добавляю общий и биохимический анализ крови и анализ мочи или направляю к профильному врачу. Это и ответ на вопрос «с чего начать»: сначала понять, что за пятно и что его держит, потом план, потом процедуры.
Отдельно - пятна, которые изменились. Асимметричное, с неровным краем, неоднородное по цвету, больше 6 мм, растущее, зудящее или кровоточащее пятно я не трогаю никаким аппаратом. Его сначала смотрит дерматолог, при необходимости с биопсией.
Что действует на пигмент
План я собираю из трёх частей: аппаратные или химические методы, инъекции и домашний уход. Ни одна из частей сама по себе результат не удерживает. Аппаратный этап планируют на холодный сезон: весеннее и летнее солнце утяжеляет восстановление после процедур.
| Метод | На что действует | Что происходит с кожей |
|---|---|---|
| Химические пилинги: гликолевая, миндальная, салициловая, азелаиновая кислоты | Поверхностный пигмент; срединный пилинг - на более глубокие пятна | Кислота снимает верхние слои вместе с частью пигмента, тон выравнивается |
| Фотоомоложение IPL (Lumecca) | Меланин в пятне: свет превращается в тепло внутри пигмента | Пятно темнеет и затем сходит; восстановление короткое |
| Лазер с короткими импульсами (неодимовый Q-switched) | Плотный, глубокий, застарелый пигмент и татуаж | Импульс дробит пигмент на частицы, их выводит лимфатическая система |
| Инъекции: плазмотерапия PRP, биоревитализация, мезотерапия | Не сам пигмент, а его выработка | Запускается обновление кожи |
Пилинги я ставлю первыми, когда пигмент неглубокий или кожа стала тусклой и неровной по тону. Поверхностный подходит для лица, шеи и декольте, срединный обычно назначают после 35, глубокий ретиноловый влияет на сам процесс образования меланина. Не подходит, пока Вы продолжаете бывать на солнце.
Фотоомоложение - мой основной инструмент для лентиго на лице и кистях, в кабинете это Lumecca. На вопрос «будет ли заметно» отвечаю прямо: да, потемневшие пятна видны, пока не сойдут, и на этот период лучше не планировать съёмку и праздники. На загорелую кожу я свет не ставлю: аппарат ищет меланин, а на загаре он повсюду.
Инъекции здесь - поддержка. Плазмотерапия - это Ваша же плазма, обогащённая тромбоцитами, у меня это PRP Regenlab: сезонных и возрастных ограничений у метода нет, её можно делать и в сентябре. Биоревитализация и мезотерапия с витамином C нормализуют выработку меланина, но это работа с выработкой, а не с тем, что уже накопилось в пятне.
Домашний уход - половина плана
Дневной крем с высоким SPF каждый день, включая зиму: это основа и профилактики, и лечения пигментации. В составе я смотрю на оксид цинка, физический фильтр от ультрафиолета. Ночью - осветляющее средство: арбутин, койевая или транексамовая кислота, витамин C, тиамидол, экстракт солодки. Ретиноиды и гидрохинон - только по назначению врача: ретиноиды повышают чувствительность к солнцу, и без защиты днём такой крем работает против Вас.
Чего с пятнами делать не стоит
- Загорать «чтобы выровнять тон» и ходить в солярий. Солярий - тот же ультрафиолет, главный провокатор пигментации.
- Пользоваться масками по народным рецептам с петрушкой и другими продуктами с кухни: чаще всего это заканчивается аллергией.
- Делать кислотные пилинги самостоятельно и в сезон солнца: кислоты не вовремя усиливают пигментацию.
- Тереть, сдирать и травмировать пятно. Любое повреждение кожи оставляет поствоспалительную пигментацию, и вместо старого пятна Вы получаете новое.
- Сводить изменившееся пятно любыми средствами до осмотра дерматолога.
Что делать с пятнами этой осенью
В сентябре я не тороплюсь с аппаратом. Пока солнце ещё активное, мы с пациенткой разбираем, что за пятна перед нами, подбираем защиту и ночной уход, при необходимости сдаём анализы, а свет и пилинги ставим в план на ближайшие месяцы, когда ультрафиолета станет меньше. Пигмент, который копился всё лето, требует времени и понимания, что его держит.
Помните, что обязательно нужна консультация доктора. Могут быть противопоказания!
Частые вопросы
Что делать, если после фотоомоложения пятно стало темнее?
Ничего: потемнение - часть механизма, разрушенный пигмент темнеет, а затем пятно сходит. Тереть и отшелушивать его не нужно, солнца в этот период избегать. Если потемнение не проходит, пятно растёт или болит, покажите его врачу, который делал процедуру.
Пятна на кистях и в декольте сводят так же, как на лице?
Лентиго живёт как раз на кистях, плечах и в декольте, и методы те же: поверхностные пилинги подходят для лица, шеи и декольте, мишень света и лазера - меланин, а не зона. По моим наблюдениям, эти зоны чаще всего забывают защищать от солнца, поэтому пятна там возвращаются раньше.
Вернутся ли пятна после курса?
Могут, если снова будет солнце без защиты: меланоциты никуда не деваются и на ультрафиолет отвечают так же, как раньше. Веснушки возвращаются каждую весну, лентиго - после нового сезона на открытом солнце. Поэтому защита после курса - не на месяц, а на все сезоны вперёд.