Лето прошло, загар сошёл, а пятна на скулах и над губой остались. В октябре кажется логичным взяться за них всерьёз и записаться на сильную отбеливающую процедуру. Частая ошибка как раз здесь: бывает, что после неё пятно становится не светлее, а темнее.

Так случается, когда за пятнами стоит мелазма. Она похожа на след загара, но устроена иначе: в ней участвуют гормоны и сосуды. Если принять её за обычную пигментацию, можно потратить осень на процедуры, которые ей не подходят.

Чем мелазма отличается от обычных солнечных пятен

Её выдаёт симметрия. Пятна появляются с обеих сторон лица: на щеках, скулах, лбу, спинке носа, над верхней губой, на подбородке, реже на шее и предплечьях. Цвет коричневый или серо-коричневый, форма неправильная, соседние пятна сливаются в рисунок, похожий на географическую карту.

Такие пятна плоские, не чешутся и не болят. Летом они ярче, зимой бледнее, поэтому осенью легко решить, что они уходят сами. Это сезонное затишье, а не выздоровление.

Главное отличие от следа загара - в причине. Солнце само по себе мелазму не вызывает, но при предрасположенности ультрафиолет запускает процесс или делает пятна темнее.

Похожую картину дают лентиго, веснушки и пигментация после воспаления, и отличить их друг от друга помогает осмотр врача. Под лампой Вуда видно, на какой глубине лежит пигмент. Типов три:

Тип	Где лежит пигмент	Как выглядит	Что это значит
Эпидермальный	в верхнем слое кожи	коричневые пятна с чёткими краями	лучше других поддаётся лечению
Дермальный	в глубоком слое, дерме	серо-коричневые, иногда голубоватые, края размыты	убрать сложнее
Смешанный	в обоих слоях	тип определяют под лампой Вуда или дерматоскопом	встречается чаще всего

Пока тип пятна не определён, выбирать отбеливающую процедуру рано.

При чём тут гормоны

Меланоциты - клетки, которые вырабатывают пигмент меланин. При мелазме их не становится больше: они работают активнее и острее реагируют на гормоны.

На меланоцитах есть рецепторы к эстрогену. Связываясь с ними, эстроген включает сигнальные пути, которые запускают выработку меланина. В коже с такими пятнами находят больше рецепторов эстрогена в дерме и рецепторов прогестерона в верхнем слое. Этим объясняют, почему по меньшей мере 90 % пациентов - женщины. Впервые пятна обычно появляются в 20-40 лет.

Кроме солнца, появление пятен связывают с четырьмя группами причин:

• гормональные препараты: противозачаточные таблетки и заместительная гормональная терапия;
• проблемы со щитовидной железой, хотя это бывает изредка;
• некоторые другие лекарства, например противоэпилептические;
• косметика и парфюмерия с компонентами, которые повышают чувствительность кожи к солнцу.

Стресс и недосып с пятнами тоже связывают, но прямая связь полностью не доказана.

Если пятна появились или потемнели на фоне гормональных препаратов или болезни щитовидной железы, это вопрос не только к косметологу. Схему обсуждают с врачом, который её назначил: гинекологом или эндокринологом. Отменять препарат самой ради кожи не стоит.

Я работаю не только с внешним проявлением, но и с причиной, поэтому на консультации расспрашиваю про все лекарства и косметику. Их список лучше взять с собой на приём.

С чего начать: защита, которую не отменяют осенью

При мелазме главная часть плана - защита от света: без неё осветляющие средства и процедуры работают хуже.

Что входит в защиту:

• крем с SPF не ниже 30, а лучше 50, широкого спектра, с защитой от UVA и UVB;
• крем на всё лицо и шею с обновлением примерно каждые два часа и после умывания;
• тот же крем зимой и в пасмурную погоду;
• шляпа с широкими полями и очки с УФ-фильтром;
• по возможности меньше солнца с 10:00 до 16:00.

Пятну вредит и видимый свет, особенно синий, с длиной волны 400-500 нм. Защита от него усиливает действие осветляющих средств, поэтому солнцезащитный крем лучше подбирать вместе с врачом.

Как бывает на деле: в сентябре крем с SPF убирают до мая. Поэтому, когда я слышу «пятна уже лечили, результата не было», первым делом спрашиваю про солнцезащитный крем.

План, включая домашний уход, я собираю на очной консультации до любой процедуры: разбираю показания и противопоказания, подбираю средства под задачу и дальше наблюдаю кожу в динамике. В домашний уход могут войти средства с азелаиновой кислотой, ретинолом, ниацинамидом, витамином С и другими веществами, которые помогают осветлить пятна.

Если крем с SPF уже убран, достать его обратно - первый шаг лечения, даже в пасмурный октябрь.

Почему мелазму лечат долго

Это хроническое состояние: после прекращения лечения пятна часто возвращаются. Крема, таблеток или лазера, которые полностью избавят от мелазмы, не существует, но осветлить пятна реально. Поэтому лечение требует долгосрочного плана.

Пигмент - только видимая часть. Под пятном меняется сама кожа, в очаге идут три процесса:

• тучные клетки выделяют гистамин, а он включает тирозиназу, фермент выработки меланина. Другие их вещества разрушают базальную мембрану, границу между верхним слоем кожи и дермой, и меланоциты с пигментом уходят вглубь;
• сосудов в очаге становится больше;
• у 83-93 % пациентов в дерме находят солнечный эластоз, то есть изменения глубокого слоя кожи от солнца.

Поэтому лечение идёт сразу по нескольким направлениям: убрать триггеры, защитить кожу от света, затормозить выработку пигмента.

Отдельно про транексамовую кислоту. Это одно из немногих средств, которые действуют на разросшиеся сосуды в очаге, а ещё она тормозит тирозиназу и снижает воспаление. Её выпускают в таблетках, кремах и для инъекций, форму и схему подбирает только врач.

Настройтесь на долгую работу: такие пятна держат под контролем, а не стирают за один курс.

Почему после сильной процедуры пятно может потемнеть

Теперь о вопросе из начала. Отбеливающая процедура сама по себе не враг: химические пилинги, лазер и свет тоже используют при мелазме. Проблема в силе воздействия и в том, как такая кожа отвечает на воспаление.

Процедура, которая сильно раздражает кожу, запускает в ней воспаление. При воспалении растёт уровень ЦОГ-2 и простагландинов, а они дополнительно подстёгивают меланоциты. Ещё воспаление повышает выработку сосудистого фактора роста VEGF, а вслед за ним растёт синтез меланина. Меланоциты здесь и так работают с избытком, а жёсткая процедура даёт им ещё один сигнал.

По той же причине осторожно ведут домашний уход: ретиноиды и кремы с азелаиновой, аскорбиновой или койевой кислотой тоже могут раздражать кожу.

В профессиональном разборе терапии мелазмы для врачей прямо сказано: с процедурами не стоит спешить, в том числе со световыми IPL и BBL.

В парке, с которым я работаю, полтора десятка технологий, среди них фракционный лазер и фотоомоложение. Я подбираю метод под кожу, а не под то, что стоит в кабинете, поэтому на приёме возможен честный ответ: «Сейчас аппарат Вам не нужен».

Выходит, такое пятно может темнеть не только от солнца, но и от воспаления после слишком жёсткой процедуры. Здесь выигрывает не сила воздействия, а бережная схема, которую Вы готовы соблюдать долго: защита от света, домашний уход и процедуры без спешки.

Если пятна на щеках симметричные и темнеют каждое лето, с этим стоит прийти на приём до любой отбеливающей процедуры. На консультации посмотрим, на какой глубине лежит пигмент, и решим, с чего начать.

Помните, что обязательно нужна консультация доктора. Могут быть противопоказания!

Про солярий, наследственность и крем с гидрохиноном

Можно ли ходить в солярий, если пятна к зиме посветлели?

Не стоит: при таких пятнах солярий советуют исключить. Кожа с ними темнеет под ультрафиолетом сильнее окружающей, так что зимнее посветление может сойти на нет.

Может ли такое пятно переродиться в рак?

Нет, мелазма не рак и в рак кожи не перерождается. Она не заразна и не связана с аллергией. Похожие пятна бывают и при других состояниях, поэтому в редких случаях дерматолог предлагает биопсию, чтобы их исключить.

У мамы были такие пятна. Появятся ли они у меня?

Вероятность выше, чем у тех, у кого в семье таких пятен не было. Наследственной болезнью мелазму не считают, но гены определяют, насколько активно меланоциты реагируют на гормоны и солнце. Поэтому SPF для Вас - ежедневная привычка, а не летняя мера.

Можно ли купить крем с гидрохиноном и мазать самой?

Лучше не надо. Гидрохинон - лекарство, которое назначает только врач. Он может раздражать кожу, и его используют лишь несколько недель, чтобы не осветлить кожу сильнее нужного. Классическая формула Клигмана сочетает его с третиноином и кортикостероидом, и такую комбинацию тоже подбирает врач.